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フリガナ
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１．年齢 ※未成年に対しての販売はいたしません
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20～25歳
26～30歳
31～35歳
36～40歳
41～45歳
46～50歳
51～55歳
56～60歳
61～65歳
66～70歳
71～75歳
76～80歳
81歳～
２．生年月日
３．ワイン：バンダ アスール （赤：軽口） 2,310円（税込）
0本
12本
24本
36本
４．ワイン：リオハ ボルドン ブランコ （白：辛口） 2,200円（税込）
0本
12本
24本
36本
５．ワイン：リオハ ボルドン クリアンサ （赤：中重） 2,420円（税込）
0本
12本
24本
36本
６．ワイン：リオハ ボルドン レセルバ （赤：重口） 3,400円（税込）
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12本
24本
36本
７．ワイン：リオハ ボルドン グラン レセルバ （赤：重口） 4,500円（税込）
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12本
24本
36本
８．備考（配達日希望等）