ファックス注文用紙
印刷後、記入してファックスにてご送付下さい。（ファックス先：03-6634-2009）
注文本数はケース（12本）単位でお願いします。
ビンテージ、ラベル等は変わる場合もございます。
(※印の欄は必ずご記入下さい。)
| 品名 | 価格（税込） | 注文本数※ | 金額 |
| ワイン | |||
| バンダ アスール(赤:軽口) | 2,310円 | ||
| リオハ ボルドン ブランコ(白:辛口) | 2,200円 | ||
| リオハ ボルドン クリアンサ(赤:中重) | 2,420円 | ||
| リオハ ボルドン レセルバ(赤:重口) | 3,400円 | ||
| リオハ ボルドン グラン レセルバ(赤:重口) | 4,500円 | ||
| 小計 | ※ | ||
| 小計金額以外に、運送料を別途いただきます。 | 運送料 | ||
| 総計 | |||
| フリガナ※ | |
| お名前※ | |
| 年齢※ | 才（ 年 月 日 生まれ）未成年者に対しての販売はいたしません |
| ご住所※ | 〒 |
| お電話番号※ | |
| 備考 | （配達希望日等） |